RESUME KEPERAWATAN

RESUME KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : M. ABDUL AZIZ

N I M : 0 6 0 3 4

RUANGAN : I G D RSUD. ULIN BANJARMASIN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. M. R

Umur : 31 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Jln. Simpang Sei mesa RT 09 no. 31

Tgl dan Jam Masuk RS :16 Desember 2008 Jam : 14.20 wita

Dx. Medis : Hernia Inguinalis

Definisi : Suatu tonjolan dari organ atas sebagian organ intraabdominal keluar kavum abdomen melalui lokus minoris ( facial defect ) dinding abdomen dan masih diliputi peritoneum.

II. DATA FOKUS

1. Keluhan utama : ada benjolan dan nyeri dilipatan paha sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang :

Sebelum masuk rumah sakit klien merasa sakit di ari-arinya sejak tadi malam tanggal 15 desember 2008 ada benjolan seperti telur ayam, akhirnya pada tanggal 16 desember 2008 klien dibawa kerumahs akit Ulin Banjarmasin.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Klien dulu pernah mengalami penyakit seperti sekarang ini dan didalam keluarga klien terdapat riwayat penyakit seperti yang dialami klien yaitu ayah klien.

4. pemeriksaan fisik
5. Pemeriksaan TTV :

TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/menit

R : 20 x/menit

T :36 ° C

Kesadaran ; Compos Mentis GCS : E 4 V5 M6 ( 15 )

6.Inspeksi : klien tampak meringis kesakitan, , klien tampak lesu, terdapat benjolan seperti telur ayam

7. Auskultasi : -
8. Perkusi : -
9. Palpasi : terdapat nyeri, skala nyeri 2 sedang

III. ANALISA DATA

Data	Masalah	Etiologi
DS : Klien mengatakan bahwa merasa ada benjolan dan terasa nyeri pada paha dilipatan kiri DO : - Klien tampak meringis kesakitan - Skala nyeri 2 ( sedang ) - Terdapat benjolan seperti telur ayam TTV: TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S : 36 °C	kondisi hernia	Nyeri akut

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx. Keperawatan : perubahan rasa nyaman ( nyeri akut ) berhubungan dengan kondisi hernia

Tujuan : setelah dilakukan perawatan kebutuhan rasa nyaman klien dapat terpenuhi

Kriteria Hasil : - nyeri berkurang atau hilang

- Skala nyeri O

- Tidak ada benjolan lagi

Intervensi / Jam 14.30 wita

§ Kaji tanda-tanda vital

§ Kaji tingkat nyeri

§ Berikan posisi yang nyaman

§ Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan

Implementasi / Jam 14. 40 wita

§ Mengkaji TTV :

TD : 110/80 mmHg R : 20 x/menit

N : 80 x/menit S : 36 °C

§ Mengkaji tingkat nyeri : skala nyeri 2 ( sedang )

§ Memberikan posisi yang nyaman bagi klien ( fleksi dan ekstensi kan kaki klien )

§ Berkolaborasi dalam pemberian obat-obatan :

- Asam mefenamat 500 mg

- Ranitidine 3x 1 tab

Evaluasi / Jam 14.45 wita :

S Klien mengatakan kalau benjolan dan rasa nyeri dilipatan paha kirinya sudah hilang

O : - Klien tidak meringis kesakitan lagi

- Skala nyeri 0

- Benjolan lipatan sebelah paha kiri tidak ada ;lagi

A : Masalah teratasi

P : Intervensi diteruskan/dipertatahankan di rawat jalan.

RESUME KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : M. ABDUL AZIZ
N I M : 0 6 0 3 4
RUANGAN : I G D RSUD. ULIN BANJARMASIN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. H. A
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : ♀
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jln. Simpang Sei mesa RT 09 no. 31
Tgl dan Jam Masuk RS :17 Desember 2008 Jam : 23.00 wita
Dx. Medis : Stroke Non Haemoragik

II. DATA FOKUS
1. Keluhan utama : kaki kanan klien lemah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
± 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit,klien mengalami kelemahan pada kaki kanannya dan hanya di obati dirumah saja, namun tidak kunjung sembuh juga, akhirnya keluarga klien memutuskan klien untuk mendapatkan pengobatan intensif di Rumah Sakit Ulin Banjarmasin tanggal 17 desember 2008
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga Klien dulu pernah mengalami penyakit seperti Hipertensi dan didalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit menular.
4. Pemeriksaan TTV :
TD : 100/60 mmHg
N : 84 x/menit
R : 22 x/menit
T :36,3 ° C
Kesadaran ; Compos Mentis GCS : E 4 V5 M6 ( 15 )










5. Inspeksi : kaki kanan klien tampak lemah, skala otot 3 ( dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi, tapi tidak bisa menahan gravitasi )
Skala otot :
1 : tidak ada kontraksi
2 : terdapat kontraksi tapi tidak bisa bergeser-geser hanya
ada pergeseran sendi
3 : dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi, tapi tidak bisa menahan gravitasi
4 : dapat melawan gravitasi tapi tidak bisa melawan tahanan pemeriksa
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh.
6. Auskultasi : -
7. Perkusi : -
8. Palpasi : -

III. ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS :
Klien mengatakan kaki sebelah kanan lemah
DO :
- Klien tampak lemah
- Kekuatan otot ;
- 4 5
3 5
- Skala aktivitas 2
- Aktivitas klien dibantu keluarga
TTV:
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36 °C Gangguan mobilitas fisik Kelemahan otot





IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Dx. Keperawatan : gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
Tujuan : setelah dilakukan perawatan gangguan mobilitas fisik teratasi
Kriteria Hasil : - Kaki kanan klien tidak lemah lagi
- Terjadi peningkatan Kekuatan otot secara bertahap 0-5

Intervensi / Jam 23.14 wita
 Kaji tanda-tanda vital
 Monitor keterbatasan mobilisasi
 Berikan Penkes kepada klien tentang mobilisasi di tempat tidur
 Kolaborasi dengan tim kesehatan dan dokter dalam pemberian obat-obatan

Implementasi / Jam 23.30 wita
 Mengkaji TTV :
TD : 100/60 mmHg R : 22 x/menit
N : 84 x/menit S : 36,3 °C
 Memonitor keterbatasan mobilisasi (membantu kemampuan gerak yang belum mampu dilakukan yaitu pada kaki kanan yang masih lemah )
 Memberikan Penkes kepada klien tentang mobilisasi di tempat tidur
 Berkolaborasi dalam pemberian obat-obatan :
- IVFD RL 16 tetes / menit
- Inj. Ranitidin 2x1 ampul
- Vit. B komplek 2 x 1 tab


Evaluasi / Jam 23.55 wita :
S : Klien mengatakan bahwa kaki sebelah kanannya masih lemah
O : - Klien tampak lemah
- Skala otot 3
- Kekuatan otot ; 4 5
3 5
TTV :
TD: 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36 °C
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan, klien ke ruangan.

ASMA BRONKIAL

PENGERTIAN

Suatu penyakit yang ditandai dengan tanggap reaksi yang meningkat dari trachea dan bronkus terhadap berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa kesukaran bernafas yang disebabkan oleh peyempitan yang menyeluruh dari saluran nafas.(United States National Tuberculosis Association, 1967).

ETIOLOGI

Sampai saat ini etiologi asma belum diketahui dengan pasti, suatu hal yang menonjol pada semua penderita asma adalah fenomena hiperreaktivitas bronkus. Bronkus penderita asma sangat peka terhadap rangsangan imunologi maupun non imunologi. Karena sifat inilah maka serangan asma mudah terjadi akibat berbagai rangsangan baik fisis, metabolik, kimia, alergen, infeksi dan sebagainya.

Rangsangan atau pencetus yang sering menimbulkan asma perlu diketahui dan sedapat mungkin dihindarkan. Fakrtor-faktor tersebut adalah :

1. Alergen utama debu rumah, spora jamur dan tepung sari rerumputan

2. Iritan seperti asap, bau-bauan, polutan

3. Infeksi salutran nafas terutama yang disebabkan oleh virus

4. Perubahan cuaca yang ekstrim

5. Kegiatan jasmani yang berlebihan

6. Lingkungan kerja

7. Obat-obatan

8. Emosi

9. Lain-lain seperti refluks gastro esofagus.

PATHOFISIOLOGI

Pencetus serangan

(alergen, emosi/stress, obat-obatan, infeksi)

¯

· Kontraksi otot polos

· Edema mukusa

· Hipersekresi

¯

Penyempitan saluran pernapasan (obstruksi)

¯

· Hipoventilasi

· distribusi ventilasi tak merata dengan sirkulasi darah paru

· Gangguan difusi gas di alveoli

¯

· Hipoxemia

· Hiperkarpia

TANDA DAN GEJALA

Objektif :

· Sesak napas yang berat dengan ekspirasi disertai wheesing

· Dapat disertai batuk dengan sputum kental, sukar dikeluarkan

· Bernapas dengan menggunakan otot-otot tambahan

· Sianosis, takikardi, gelisah, pulsus paradoksus

· Fase ekspirium memanjang disertai wheesing (di apeks dan hilus)

Subyektif :

· Klien merasa sukar bernapas, sesak, dan anoreksia

Psikososial :

· Klien cemas, takut, dan mudah tersinggung

· Kurangnya pengetahuan klien terhadap situasi penyakitnya

Hasil Pemeriksaan

Spirometri : Peningkatan FEV, atau FVC sebanyak 20 %

Pemeriksaan Radiologi : Pada umumnya normal.

Dilakukan tindakan bila ada indikasi patologi di paru, misalnya: Pneumothorak, atelektasis, Dll.

Analisa Gas darah : Hipoxemia, Hiperkapnia, Asidosis Respiratorik.

Pemeriksaan Sputum :

· Adanya eosinofil

· Kristal charcot Leyden

· Spiral Churschmann

· Miselium Asoergilus Fumigulus

Pemeriksaan darah : Jumlah eosinofil meningkat.

PENATALAKSANAAN

Prinsip-prinsip penatalaksanaan asma bronkial:

1. Diagnosis status asmatikus. Faktor penting yang harus diperhatikan :

· Saatnya serangan

· Obat-obatan yang telah diberikan (macam obatnya dan dosisnya)

2. Pemberian obat bronchodilator

3. Penilaian terhadap perbaikan serangan

4. Pertimbangan terhadap pemberian kortikosteroid

5. Setelah serangan mereda :

· Cari faktor penyebab

· Modifikasi pengobatan penunjang selanjutnya

OBAT-OBATAN

1. Bronchodilator

Tidak digunakan alat-alat bronchodilator secara oral, tetapi dipakai secara inhalasi atau parenteral. Jika sebelumnya telah digunakan obat golongan simpatomimetik, maka sebaiknya diberikan aminofilin secara parenteral sebab mekanisme yang berlainan, demikian sebaliknya, bila sebelumnya telah digunakan obat golongan Teofilin oral maka sebaiknya diberikan obat golongan simpatomimetik secara aerosol atau parenteral.

Obat-obat bronchodilator golongan simpatomimetik bentuk selektif terhadap adreno reseptor (Orsiprendlin, Salbutamol, Terbutalin, Ispenturin, Fenoterol) mempunyai sifat lebih efektif dan masa kerja lebih lama serta efek samping kecil dibandingkan dengan bentuk non selektif (Adrenalin, Efedrin, Isoprendlin)

· Obat-obat Bronkhodilatator serta aerosol bekerja lebih cepat dan efek samping sistemik lebih kecil. Baik digunakan untuk sesak nafas berat pada anak-anak dan dewasa. Mula-mua diberikan 2 sedotan dari suatu metered aerosol defire (Afulpen metered aerosol). Jika menunjukkan perbaikan dapat diulang tiap 4 jam, jika tidak ada perbaikan sampai 10 - 15 menit berikan aminofilin intravena.

· Obat-obat Bronkhodilatator Simpatomimetik memberi efek samping takhikardi, penggunaan perentral pada orang tua harus hati-hati, berbahaya pada penyakit hipertensi, kardiovaskuler dan serebrovaskuler. Pada dewasa dicoba dengan 0,3 ml larutan epineprin 1 : 1000 secara subkutan. Anak-anak 0.01mg / kg BB subkutan (1mg per mil ) dapat diulang tiap 30 menit untuk 2 - 3 x tergantung kebutuhan.

· Pemberian Aminophilin secara intrvena dosis awal 5 - 6 mg/kg BB dewasa/anak-anak, disuntikan perlahan-lahan dalam 5 - 10 menit. untuk dosis penunjang 0,9 mg/kg BB/jam secara infus. Efek samping TD menurun bila tidak perlahan-lahan.

2. Kortikosteroid

Jika pemberian obat-obat bronkhodilatator tidak menunjukkan perbaikan, dilanjutkan dengan pengobatan kortikosteroid . 200 mg hidrokortison atau dengan dosis 3 - 4 mg/kg BB intravena sebagai dosis permulaan dapat diulang 2 - 4 jam secara parenteral sampai serangan akut terkontrol, dengan diikuti pemberian 30 - 60 mg prednison atau dengan dosis 1 - 2 mg/kg BB/hari secara oral dalam dosis terbagi, kemudian dosis dikurangi secara bertahap.

3. Pemberian Oksigen

Melalui kanul hidung dengan kecepatan aliran O2 2-4 liter/menit dan dialirkan melalui air untuk memberi kelembaban. Obat Ekspektoran seperti Gliserolguayakolat dapat juga digunakan untuk memperbaiki dehidrasi, maka intik cairan peroral dan infus harus cukup, sesuai dengan prinsip rehidrasi, antibiotik diberikan bila ada infeksi.

Prioritas masalah Keperawatan :

1. Mempertahankan jalan nafas

2. Mengkaji untuk fasilitas pertukaran gas/ gangguan pertukaran gas

3. Meningkatkan intake nutrisi

4. Mencegah komplikasi, kondisi progresif yang lambat

5. Berikan imformasi tentang proses penyakit

6. Cemas

Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul :

1. Gangguan jalan nafas sehubungan dengan Brokhospasme, peningkatan produksi sekret ( sekret yang tertahan, kental) , menurunnya energi/fatique.

2. Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan kurangnya suplai oksigin (obstruksi jalan nafas karena sekret, bronkhospasme, air trapping) obstruksi alveoli.

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan dyspnea, fatique, efek samping obat-obatan, produksi sputum, anoreksia, nausea/vomiting.

4. Potensial terjadi infeksi sehubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer (penurunan aktifitas, cilia, statis sekret) tidak adekuatnya kekebalan (destruksi jaringan, proses penyakit kronik, malnutrisi).

5. Kurangnya pengetahuan (kebutuhan belajar) , kondisi kesehatan, pengobatan, kurang imformasi.

6. Mekanisme koping yang tidak efektif sehubungan dengan cemas.

7. Ganguan aktivitas sehubungan dengan tidak seimbangnya kebutuhan dan pemenuhan oksigen.

daftar pustaka

Alsagaff Hood, Abdul Mukty, (1995). Dasar – Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press. Surabaya.

Amin muhammad, Hood Alsagaff. (1989). Pengantar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press. Surabaya.

Blac,MJ Jacob. (1993). l.uckman & Sorensen’s Medical surgical Nursing A Phsycopsicologyc Approach. W.B. Saunders Company. Philapidelpia.

Barbara Engram. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 1. Penerbit EGC. Jakarta.

Marylin E doengoes. (2000). Rencana Asuhan keperawatan Pedoman untuk Perencnaan /pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC.Jakarta.

Soeparman, Sarwono Waspadji. (1990). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.

Sylvia Anderson Price, Lorraine McCarty Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit. EGC. Jakarta.

Yunus Faisal. (1992). Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI. Jakarta.