RESUME KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : M. ABDUL AZIZ
N I M : 0 6 0 3 4
RUANGAN : I G D RSUD. ULIN BANJARMASIN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. H. A
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : ♀
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jln. Simpang Sei mesa RT 09 no. 31
Tgl dan Jam Masuk RS :17 Desember 2008 Jam : 23.00 wita
Dx. Medis : Stroke Non Haemoragik

II. DATA FOKUS
1. Keluhan utama : kaki kanan klien lemah
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
± 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit,klien mengalami kelemahan pada kaki kanannya dan hanya di obati dirumah saja, namun tidak kunjung sembuh juga, akhirnya keluarga klien memutuskan klien untuk mendapatkan pengobatan intensif di Rumah Sakit Ulin Banjarmasin tanggal 17 desember 2008
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga Klien dulu pernah mengalami penyakit seperti Hipertensi dan didalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit menular.
4. Pemeriksaan TTV :
TD : 100/60 mmHg
N : 84 x/menit
R : 22 x/menit
T :36,3 ° C
Kesadaran ; Compos Mentis GCS : E 4 V5 M6 ( 15 )










5. Inspeksi : kaki kanan klien tampak lemah, skala otot 3 ( dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi, tapi tidak bisa menahan gravitasi )
Skala otot :
1 : tidak ada kontraksi
2 : terdapat kontraksi tapi tidak bisa bergeser-geser hanya
ada pergeseran sendi
3 : dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi, tapi tidak bisa menahan gravitasi
4 : dapat melawan gravitasi tapi tidak bisa melawan tahanan pemeriksa
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh.
6. Auskultasi : -
7. Perkusi : -
8. Palpasi : -

III. ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS :
Klien mengatakan kaki sebelah kanan lemah
DO :
- Klien tampak lemah
- Kekuatan otot ;
- 4 5
3 5
- Skala aktivitas 2
- Aktivitas klien dibantu keluarga
TTV:
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36 °C Gangguan mobilitas fisik Kelemahan otot





IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Dx. Keperawatan : gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
Tujuan : setelah dilakukan perawatan gangguan mobilitas fisik teratasi
Kriteria Hasil : - Kaki kanan klien tidak lemah lagi
- Terjadi peningkatan Kekuatan otot secara bertahap 0-5

Intervensi / Jam 23.14 wita
 Kaji tanda-tanda vital
 Monitor keterbatasan mobilisasi
 Berikan Penkes kepada klien tentang mobilisasi di tempat tidur
 Kolaborasi dengan tim kesehatan dan dokter dalam pemberian obat-obatan

Implementasi / Jam 23.30 wita
 Mengkaji TTV :
TD : 100/60 mmHg R : 22 x/menit
N : 84 x/menit S : 36,3 °C
 Memonitor keterbatasan mobilisasi (membantu kemampuan gerak yang belum mampu dilakukan yaitu pada kaki kanan yang masih lemah )
 Memberikan Penkes kepada klien tentang mobilisasi di tempat tidur
 Berkolaborasi dalam pemberian obat-obatan :
- IVFD RL 16 tetes / menit
- Inj. Ranitidin 2x1 ampul
- Vit. B komplek 2 x 1 tab


Evaluasi / Jam 23.55 wita :
S : Klien mengatakan bahwa kaki sebelah kanannya masih lemah
O : - Klien tampak lemah
- Skala otot 3
- Kekuatan otot ; 4 5
3 5
TTV :
TD: 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36 °C
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan, klien ke ruangan.